[Nama negara] Negeri: [Nama negeri] Daerah: [Nama daerah] Mukim/Kota: [Nama mukim/kota]
Saya, [Nama penjaga atau waris], dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Saya memahami bahawa memberikan maklumat palsu boleh mengakibatkan tindakan undang-undang. contoh sijil kematian